Divertikül Cerrahisi

Divertikül cerrahisi, kalın bağırsağın hastalıklı bölümünün, genellikle de sigmoid kolonun, cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Bu müdahale, tekrarlayan ve şiddetli divertikülit atakları, apse, bağırsak delinmesi veya durdurulamayan kanama gibi yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren ya da hayati risk taşıyan komplikasyonlar geliştiğinde bir tedavi seçeneği olarak gündeme gelir. Günümüzde bu operasyonlar, hastanın iyileşme sürecini hızlandıran ve konforunu artıran laparoskopik veya robotik cerrahi gibi modern, kapalı yöntemlerle başarıyla uygulanmaktadır. Ameliyatın temel hedefi, sorunlu bağırsak segmentini ortadan kaldırarak hastanın sağlığını korumak ve gelecekteki atak riskini en aza indirmektir.

Divertikül nedir ve neden oluşur?

Kalın bağırsağımızı yıllarca kullandığımız bir bahçe hortumu gibi düşünebiliriz. Zamanla, özellikle içindeki basınç arttığında, hortumun zayıf noktalarında dışarıya doğru küçük baloncuklar oluşabilir. İşte divertiküller de böyledir; bağırsak duvarının zayıf noktalarından iç zarın dışarıya doğru fıtıklaşmasıyla oluşan küçük ceplerdir. Bu ceplerin en sık görüldüğü yer, kalın bağırsağın son bölümü olan ve “sigmoid kolon” adını verdiğimiz bölgedir. Bunun basit bir fiziksel açıklaması var: Bir tüpün çapı ne kadar daralırsa, içindeki basınç o kadar artar. Sigmoid kolon da kalın bağırsağın en dar bölgesi olduğu için en yüksek basınca maruz kalır ve divertikül oluşumuna en yatkın yerdir.

Yıllarca divertiküllerin tek sebebinin liften fakir beslenme olduğu düşünüldü. Yetersiz lif alımı dışkıyı sertleştirir ve bağırsak içi basıncı artırır, bu da ceplerin oluşumunu kolaylaştırır. Bu bilgi hala geçerli olsa da resmin tamamı bu değil. Günümüzde anlıyoruz ki bağırsak hareketlerindeki düzensizlikler, bağırsak duvarında fark edilmeyen kronik ve düşük seviyeli bir iltihaplanma hali ve genetik faktörler de bu süreçte önemli rol oynuyor. Yani divertikül hastalığını artık sadece basit bir mekanik sorun olarak değil vücudun genel iltihabi durumundan da etkilenen daha karmaşık bir tablo olarak görüyoruz. Bu yeni anlayış, tedavi yaklaşımlarımızı da doğrudan etkiliyor.

Divertikül hastalığının farklı türleri var mıdır?

Evet, divertiküllerin varlığı her zaman aynı anlama gelmez ve farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. Başlıca durumlar şunlardır:

• Sessiz Divertiküloz
• Akut Divertikülit
• Kronik (Semptomatik) Divertikül Hastalığı
• Divertikül Kanaması

Sessiz divertiküloz, kişinin bağırsağında ceplerin olduğu ancak hiçbir şikayetinin bulunmadığı durumdur ve en sık rastlanan formdur. Genellikle başka bir nedenle yapılan tetkikler sırasında tesadüfen saptanır ve tedavi gerektirmez. Akut divertikülit ise bu ceplerin iltihaplanmasıdır ve acil tıbbi müdahale gerektiren ağrılı bir tablodur. Kronik divertikül hastalığında ise sürekli karın ağrısı, şişkinlik ve dışkılama alışkanlıklarında değişiklik gibi yaşam kalitesini bozan belirtiler görülür. Son olarak divertikül kanaması, ceplerin tabanındaki bir damarın yırtılmasıyla ortaya çıkan, genellikle ağrısız ama bol miktarda makattan kanama ile kendini gösteren ciddi bir durumdur.

Bir divertikülit atağının belirtileri nelerdir?

Akut divertikülit atağı genellikle oldukça tipik belirtilerle başlar. En sık görülen şikayetler arasında şunlar yer alır.

• Karnın sol alt kısmında aniden başlayan ve giderek artan ağrı
• Yüksek ateş veya titreme
• Bulantı ve bazen kusma
• Tuvalet alışkanlığında değişiklik (genellikle kabızlık)
• Karında şişkinlik ve hassasiyet
• İştahsızlık

Bu belirtilerden en önemlisi, karnın sol alt kadranındaki ağrıdır. Eğer iltihap karın zarına yayılmışsa (peritonit), ağrı tüm karına yayılır, karın duvarı tahta gibi sertleşir ve durum çok daha ciddi bir hal alır. Unutulmamalıdır ki yaşlı veya bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde bu belirtiler çok silik olabilir. Hafif bir karın rahatsızlığı veya halsizlik gibi basit şikayetler bile altta yatan ciddi bir divertikülit atağının habercisi olabilir. Bu nedenle bu hasta grubunda daha dikkatli ve şüpheci olmak gerekir.

Divertikülit tanısı nasıl kesinleşir?

Divertikülit şüphesiyle gelen bir hastada öncelikle kan tahlilleri yapılır. Kandaki beyaz kan hücrelerinin (lökosit) ve CRP gibi iltihap belirteçlerinin yüksekliği, vücutta bir enfeksiyon olduğuna dair önemli ipuçları verir. Ancak kesin tanı koymak, hastalığın şiddetini belirlemek ve tedaviyi doğru planlamak için altın standart yöntem ilaçlı karın tomografisidir (BT).

Tomografi bize çok değerli bilgiler sunar. Bağırsak duvarındaki iltihabın yaygınlığını, etrafındaki yağ dokusuna taşıp taşmadığını, apse (içi iltihap dolu kese) veya delinme gibi ciddi komplikasyonların gelişip gelişmediğini net bir şekilde gösterir. Ayrıca karın ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkları (apandisit, yumurtalık sorunları, idrar yolu taşları vb.) dışlamamızı sağlar. Tomografi bulgularına göre hastalığı evrelendiririz ve bu evreleme, hastanın ayaktan mı yoksa yatarak mı tedavi edileceği, antibiyotik gerekip gerekmediği veya acil ameliyat ihtiyacı olup olmadığı gibi kritik kararları vermemizde bize yol gösterir. Akut atak sırasında, delinme riskini artırabileceği için kolonoskopi gibi işlemlerden kesinlikle kaçınılır.

Divertikülit tedavisinde hangi durumlarda hastaneye yatış gerekir?

Divertikülit geçiren her hastanın hastaneye yatması gerekmez. Komplike olmamış, hafif bir atak geçiren, genel durumu iyi, ağızdan beslenebilen ve ağrısı kontrol altında olan hastaların çoğu evde, ayaktan tedavi edilebilir. Ancak bazı durumlarda hastaneye yatış zorunludur. Hastaneye yatışı gerektiren başlıca durumlar şunlardır:

• Tomografide apse, delinme veya tıkanıklık gibi karmaşık bir durum saptanması
• Yüksek ateş, tansiyon düşüklüğü gibi genel enfeksiyon (sepsis) bulguları
• Şiddetli bulantı ve kusma nedeniyle ağızdan sıvı ve gıda alamama
• Ağrının ağızdan alınan ilaçlarla kontrol altına alınamaması
• İleri yaş
• Diyabet, böbrek yetmezliği gibi ciddi ek hastalıkların varlığı
• Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıyor olması (örneğin organ nakli hastaları)

Hastaneye yatırılan hastalara damar yolundan sıvı verilir, bağırsakları dinlendirmek için ağızdan beslenme kesilir ve damardan güçlü antibiyotikler başlanır.

Divertikülit tedavisinde antibiyotik kullanmak her zaman şart mıdır?

Bu konuda tıptaki anlayış son yıllarda önemli ölçüde değişti. Eskiden her divertikülit tanısı alan hastaya refleks olarak antibiyotik başlanırdı. Ancak yapılan bilimsel çalışmalar basit ve komplike olmamış divertikülit ataklarının aslında bir enfeksiyondan çok, iltihabi (enflamatuar) bir reaksiyon olduğunu gösterdi. Bu nedenle genel durumu iyi olan ateşi çok yüksek olmayan ve kan değerleri belirgin şekilde bozulmamış hafif atak geçiren hastalarda antibiyotik kullanmadan, sadece bağırsak istirahati (sıvı diyet) ve ağrı kontrolü ile başarılı sonuçlar alınabildiği kanıtlandı.

Günümüzde, komplike olmayan hafif divertikülit vakalarında seçici bir yaklaşım benimsiyoruz ve her hastaya antibiyotik vermiyoruz. Ancak tomografide apse gibi komplike bir durum saptanan, bağışıklık sistemi zayıf olan veya sepsis bulguları gösteren hastalarda damardan antibiyotik tedavisi hala tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Divertikül apsesi ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Evet, günümüzde divertikülite bağlı gelişen apselerin büyük bir kısmı ameliyatsız olarak tedavi edilebilmektedir. Eskiden apse gelişen hastalar doğrudan acil ameliyata alınırdı ve bu ameliyatlar genellikle kalıcı veya geçici bir bağırsak torbası (stoma) ile sonuçlanırdı.

Artık, özellikle 3-4 cm’den büyük ve teknik olarak ulaşılabilir bir konumdaki apseler için ilk tedavi seçeneği girişimsel radyoloji tarafından yapılan perkütan drenajdır. Bu işlemde, tomografi veya ultrason rehberliğinde, ciltten ince bir iğne ile apse boşluğuna girilir ve içerideki iltihap bir kateter (ince boru) aracılığıyla dışarıya boşaltılır. Bu yöntem enfeksiyon kaynağını etkili bir şekilde kontrol altına alarak hastayı acil ve riskli bir ameliyattan kurtarır. Apse tamamen iyileştikten ve akut iltihap tablosu geriledikten yaklaşık 6-8 hafta sonra, çok daha güvenli koşullarda, planlı bir ameliyatla hastalıklı bağırsak bölümü çıkarılabilir. Bu “köprüleme tedavisi”, acil ameliyatın risklerini ve kalıcı torba ihtimalini önemli ölçüde azaltır.

Tekrarlayan divertikül atakları sonrası ne zaman ameliyat düşünülmelidir?

Geçmişte, iki atak geçiren herkese gelecekteki risklerden korunmak için planlı (elektif) ameliyat önerilirdi. Bu “kural” artık geçerli değil. Çünkü biliyoruz ki acil ameliyat gerektiren delinmelerin büyük çoğunluğu, kişinin hayatındaki ilk atakta meydana gelir. Yani basit bir atak atlatmış birinin gelecekte acil bir durum yaşama riski sanıldığı kadar yüksek değildir.

Bu nedenle günümüzde planlı ameliyat kararı atak sayısına göre değil hastalığın kişinin yaşam kalitesini ne kadar etkilediğine göre, hasta ile birlikte verilir. Planlı ameliyatı güçlü bir şekilde düşündüğümüz durumlar şunlardır:

• Yaşam kalitesini bozan sık tekrarlayan ataklar
• Sürekli karın ağrısı ve rahatsızlık hissi
• Geçirilmiş komplike bir atak öyküsü (apse, delinme vb.)
• Bağırsakta darlık veya komşu organlara fistül (yol) oluşması
• Bağışıklık sisteminin zayıf olması
• Altta yatan bir kanser şüphesinin dışlanamaması

Ameliyattaki temel amaç sürekli sorun çıkaran sigmoid kolon bölümünü çıkararak kişiyi atak döngüsünden, ağrıdan, sürekli diyet kısıtlamalarından ve “her an yeniden olabilir” endişesinden kurtarmaktır. Yapılan çalışmalar doğru seçilmiş hastalarda ameliyatın yaşam kalitesini belirgin şekilde artırdığını göstermektedir.

Kapalı (laparoskopik) divertikül ameliyatının avantajları nelerdir?

Planlı divertikül ameliyatlarında günümüzün modern standardı laparoskopik (kapalı) cerrahidir. Bu teknikte, karına büyük bir kesi yapmak yerine, birkaç küçük delikten (0.5-1 cm) girilen bir kamera ve özel aletler kullanılır. Ameliyat tamamen karın içinden yapılır ve çıkarılacak bağırsak parçası, genellikle kasık bölgesinden yapılan küçük bir kesiden dışarı alınır.

Laparoskopik cerrahinin açık ameliyata göre birçok kanıtlanmış avantajı vardır:

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Daha küçük ameliyat izi
• Daha düşük yara yeri enfeksiyonu riski
• Daha hızlı bağırsak fonksiyonlarına dönüş
• Daha kısa hastanede kalış süresi
• Günlük hayata ve işe daha erken dönüş

Bu nedenlerle, teknik olarak mümkün olan her durumda planlı divertikül ameliyatı için ilk tercih laparoskopik yöntem olmalıdır.

Robotik cerrahinin divertikül ameliyatındaki rolü nedir?

Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahinin teknolojik olarak en gelişmiş halidir. Cerrah, bir konsola oturarak robotun kollarını yönetir. Robotik sistemin getirdiği en önemli yenilikler, üç boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntüleme ile insan el bileğinin hareket kabiliyetini aşan derecede esnek ve hassas aletlerdir. Bu teknoloji, özellikle daha önceki ataklara bağlı ciddi karın içi yapışıklıkları olan aşırı kilolu veya dar leğen kemiği yapısına sahip hastalarda cerraha büyük kolaylık sağlar. Bu zorlu vakalarda, normal laparoskopik yöntemle ameliyatı tamamlamak güç olabilir ve açık ameliyata geçme riski artabilir. Robotik cerrahi, bu gibi durumlarda kapalı ameliyatın başarıyla tamamlanma şansını artırarak, hastanın açık cerrahinin getireceği olumsuzluklardan korunmasına yardımcı olur.

Ameliyat sonrası iyileşme sürecini hızlandıran ERAS protokolü nedir?

Modern cerrahide, hastaların ameliyat sonrası dönemini daha kolay atlatmaları ve daha hızlı iyileşmeleri için ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – Ameliyat Sonrası Hızlandırılmış İyileşme) protokolleri uygulanmaktadır. Bu bir dizi kanıta dayalı uygulamanın bir araya geldiği bir bakım paketidir. Temel bileşenleri şunlardır:

• Ameliyattan önce uzun süreli açlıktan kaçınmak
• Hastaları ameliyat öncesi karbonhidratlı sıvılarla desteklemek
• Ameliyat sırasında vücut ısısını korumak
• Gereksiz sonda ve dren kullanımından kaçınmak
• Ameliyat sonrası mümkün olan en erken zamanda hastayı ayağa kaldırmak
• En kısa sürede ağızdan beslenmeye başlamak
• Ağrı kontrolünde morfin türevi ilaçlardan olabildiğince kaçınmak

Bu protokoller sayesinde hastaların hastanede kalış süreleri kısalmakta, ameliyata bağlı komplikasyonlar azalmakta ve genel iyileşme süreci belirgin şekilde hızlanmaktadır.

Ameliyat sonrası divertikül hastaları için beslenme ve yaşam nasıl olmalıdır?

Ameliyat sonrası dönemde beslenme, iyileşme sürecine paralel olarak aşamalı bir şekilde düzenlenir. Ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta, bağırsak dikişlerinin (anastomoz) güvenle iyileşmesi için posasız bir diyet uygulanır. Bu dönemde tüketilmesi önerilen gıdalar genellikle şunlardır:

• Beyaz ekmek, pirinç lapası, makarna
• İyi pişirilmiş ve süzülmüş çorbalar
• Kabuksuz ve çekirdeksiz, iyi pişirilmiş sebzeler (patates, havuç)
• Muz, kabuksuz elma gibi meyveler
• Yoğurt, peynir gibi süt ürünleri

Hasta tamamen iyileştikten sonra, genellikle ameliyattan 4-6 hafta sonra, asıl hedef uzun vadeli beslenme alışkanlıklarını değiştirmektir. Buradaki amaç gelecekte benzer sorunların yaşanmasını önlemektir. Uzun dönemde beslenmenin temelini yüksek lifli gıdalar oluşturmalıdır.

• Tam tahıllı ekmek ve ürünler
• Yulaf, bulgur gibi tahıllar
• Kuru baklagiller (nohut, mercimek, fasulye)
• Bol miktarda taze sebze (özellikle yeşil yapraklılar)
• Kabuklarıyla birlikte tüketilebilen meyveler
• Kuru yemişler ve tohumlar

Yüksek lifli bir diyete ek olarak günde en az 2 litre su içmek de dışkıyı yumuşak tutmak ve bağırsak pasajını kolaylaştırmak için hayati öneme sahiptir. Doğru teknikle yapılmış bir ameliyat ve sonrasında sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıklarının benimsenmesiyle, divertikül hastalığına bağlı sorunların tekrarlama riski oldukça düşüktür ve hastaların büyük çoğunluğu sağlıklı ve konforlu bir yaşama geri döner.