Lenf Nodu Eksizyonu

Lenf nodu eksizyonu, vücudun bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenf bezlerinin, özellikle kanser gibi ciddi hastalıkların teşhisini kesinleştirmek veya tedavi sürecinin bir parçası olarak cerrahi yöntemlerle çıkarılması işlemidir. Bu prosedür, şüpheli bir kitlenin doğasını anlamak için yapılan bir biyopsi olabileceği gibi, hastalığın yayılımını kontrol altına almayı amaçlayan onkolojik bir müdahale de olabilir. Modern cerrahide bu işlem hastalığın evresini doğru bir şekilde belirleyerek en uygun ve kişiselleştirilmiş tedavi planının oluşturulmasında kilit bir rol oynar. Böylece hem tanısal bir netlik sağlar hem de tedavi başarısını doğrudan etkileyen stratejik bir adım olarak uygulanır.

Bir lenf nodu neden çıkarılır?

Lenf bezlerinin çıkarılmasının altında yatan sebep, genellikle iki ana başlıkta toplanır. Biri, bir gizemi çözmek için delil toplamak gibidir; diğeri ise düşmanın ilerlemesini durdurmak için stratejik bir hamledir.

• Tanı Koymak İçin (Eksizyonel Biyopsi)

Bazen vücudumuzda, özellikle boyun, koltuk altı veya kasık gibi bölgelerde, haftalarca geçmeyen, sebebi belirsiz bir şişlik fark ederiz. İşte bu durumda bu şişliğin ne olduğunu anlamak için o lenf bezinin çıkarılması gerekebilir. Buna eksizyonel biyopsi diyoruz. Özellikle iğne ile alınan küçük parçalar (ince iğne veya kor biyopsi) kesin bir tanı koymak için yetersiz kaldığında bu yola başvurulur.

Bunu bir odada ne olduğunu anlamaya çalışmaya benzetebiliriz. İğne biyopsisi, kapı deliğinden bakmak gibidir; odanın bir köşesini görebilirsiniz ama bütün resmi kaçırırsınız. Oysa lenf bezinin tamamının çıkarılması, kapıyı açıp odaya girmek gibidir. Patolog, odanın tümünü, mobilyaların yerleşimini, yani lenf bezinin bütün mimari yapısını inceleyerek en doğru tanıyı koyabilir. Bu özellikle lenfoma gibi bazı kan kanserlerinin teşhisinde “altın standart” kabul edilen yöntemdir. Buradaki amaç tedavi değil yalnızca doğru teşhisi koymaktır.

• Tedavi Etmek İçin (Terapötik Lenfadenektomi)

Kanser tanısı kesinleşmiş bir hastada ise durum farklıdır. Burada amaç kanserin yayılma potansiyeli olan yolları temizlemektir. Kanser hücreleri, birincil tümörden ayrıldıktan sonra genellikle ilk olarak en yakın lenf bezlerine giderler. Bu bezlerin temizlenmesi, hem hastalığın o bölgede yeniden ortaya çıkmasını (nüks) engeller hem de kanserin vücudun daha uzak noktalarına sıçramasının önüne geçmeye yardımcı olur. Aynı zamanda, çıkarılan lenf bezlerinde kanser hücresi olup olmadığına bakılarak hastalığın evresi netleştirilir. Bu evreleme, kemoterapi veya radyoterapi gibi ek tedavilere ihtiyaç duyulup duyulmayacağını belirleyen en önemli faktörlerden biridir.

Lenf nodu çıkarmanın kanser tedavisindeki rolü nedir?

Lenf nodu ameliyatları, kanserle mücadelenin iki temel stratejik ayağını oluşturur: düşmanın ne kadar ilerlediğini anlamak (evreleme) ve ilerleyişini durdurmak (bölgesel kontrol).

• Kanserin Evresini Belirlemek

Kanser tedavisini planlarken en çok merak ettiğimiz soru, hastalığın ne kadar yayıldığıdır. TNM evrelemesi dediğimiz uluslararası sistemin ‘N’ harfi, işte bu sorunun cevabını verir. Lenf nodlarının durumu hastalığın seyrini tahmin etmedeki en güçlü verilerden birini sunar. Patoloji sonucunda lenf bezlerinin temiz çıkması, hastalığın büyük olasılıkla başladığı organla sınırlı kaldığına dair iyi bir işarettir. Ancak lenf bezlerinde kanser hücreleri saptanırsa, bu durum hastalığın artık sistemik, yani tüm vücudu ilgilendiren bir hale gelme riskinin arttığını gösterir. Bu kritik bilgi, cerrahi sonrası kemoterapi, hedefe yönelik akıllı ilaçlar veya radyoterapi gibi ek tedavilerin gerekip gerekmediğine karar vermemizi sağlar. Kısacası lenf nodu durumu tedavi planının yol haritasını çizer.

• Bölgesel Hastalık Kontrolü

Tedavinin bir diğer önemli hedefi ise bölgesel kontrol sağlamaktır. Kanserli lenf bezleri zamanla büyüyebilir, birleşerek sert kitleler oluşturabilir, cilde yapışıp yaralar açabilir veya çevredeki sinirlere baskı yaparak dinmeyen ağrılara yol açabilir. Lenfadenektomi, bu potansiyel sorunları daha ortaya çıkmadan engeller. Kanserli bezleri temizleyerek, hastalığın o bölgede tekrar etme riskini azaltır ve hastanın ilerleyen dönemlerde yaşam kalitesini düşürecek bu tür rahatsız edici durumlardan korunmasını sağlar. Etkili sistemik tedaviler olsa bile, bölgesel kontrolün getirdiği konfor ve güvenlik, tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Sentinel (nöbetçi) lenf nodu biyopsisi tedaviyi nasıl değiştirmiştir?

Son yıllarda cerrahi onkolojide yaşanan en büyük devrimlerden biri, sentinel (nöbetçi) lenf nodu biyopsisi (SLNB) tekniğidir. Bu yöntem özellikle meme kanseri ve melanom gibi hastalıklarda tedavi yaklaşımını kökten değiştirerek, “daha azı aslında daha fazladır” felsefesini hayata geçirmiştir.

Nöbetçi lenf nodu konseptini anlamak için bir kaleye giden yolları düşünün. Tümörden çıkan kanser hücreleri, tüm lenf yollarına dağılmadan önce ilk olarak bir “nöbetçi” durağa uğrarlar. İşte bu ilk durak, sentinel lenf nodudur. Mantık basittir: Eğer bu ilk nöbetçi durakta sorun yoksa, yolun devamının da temiz olma ihtimali çok yüksektir. SLNB, sadece bu ilk nöbetçi nodu bulup çıkarmayı hedefler. Eğer patoloji incelemesinde bu nod temiz çıkarsa, geri kalan onlarca lenf bezine dokunulmaz.

Bu yaklaşımın en büyük kazanımı, hastaları gereksiz yere büyük bir ameliyattan ve bu ameliyatın en korkulan yan etkisi olan lenfödemden (kol veya bacakta kalıcı şişlik) korumasıdır. Eskiden, lenf bezi tutulumu riskini ortadan kaldırmak için o bölgedeki tüm bezler (örneğin koltuk altındaki 15-20 lenf bezi) temizleniyordu. Bu da birçok hastada ömür boyu sürecek ciddi kol şişliklerine neden oluyordu. SLNB sayesinde artık biliyoruz ki hastaların büyük bir çoğunluğunda bu radikal işleme gerek yok.

Peki, nöbetçi lenf nodunda kanser hücresi bulunursa ne olur? Eskiden bu durum otomatik olarak geri kalan tüm lenf bezlerinin temizlenmesi gerektiği anlamına gelirdi. Ancak modern tıp burada da bir adım daha ileri gitti. Yapılan büyük çalışmalar nöbetçi nodda sadece az miktarda kanser hücresi saptanan ve ek olarak radyoterapi gibi tedaviler alacak olan bazı hastalarda, geri kalan lenf bezlerini çıkarmanın hastanın genel sağkalımına bir katkı sağlamadığını gösterdi. Bu cerrahinin daha da kişiselleştirildiği ve hastaların gereksiz morbiditeden daha da fazla korunduğu “cerrahiyi küçültme” dönemini başlattı.

Lenf nodu ameliyatı öncesi hangi değerlendirmeler yapılır?

Doğru bir lenf nodu cerrahisi, titiz bir ön hazırlık ve detaylı bir planlama gerektirir. Sadece elle muayene yeterli değildir; günümüzde yol haritamızı belirlemek için gelişmiş görüntüleme yöntemlerinden faydalanırız. Ameliyat öncesi kullandığımız başlıca yöntemler şunlardır:

• Ultrason (USG)
• İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
• Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
• Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/BT)

Ultrason, özellikle boyun, koltuk altı ve kasık gibi yüzeye yakın bölgeler için adeta cerrahın gözü gibidir. Ses dalgaları ile çalışan bu yöntem lenf bezlerinin yapısını, şeklini, boyutunu ve şüpheli olup olmadığını büyük bir hassasiyetle gösterir. En büyük avantajı, şüpheli bir lenf bezi görüldüğünde aynı anda ince bir iğne ile biyopsi yapılmasına olanak tanımasıdır. Bu biyopsinin sonucu pozitif gelirse, cerrahi plan tamamen değişebilir; bazen sentinel nod biyopsisini atlayıp doğrudan tedavi edici bir ameliyata geçilebilir veya hasta ameliyat öncesi kemoterapiye yönlendirilebilir.

Daha derindeki lenf bezleri (karın içi, göğüs kafesi gibi) veya hastalığın tüm vücuda yayılıp yayılmadığını anlamak için ise BT, MR veya PET/BT gibi daha kapsamlı tetkiklere başvurulur. BT ve MR, vücudun detaylı anatomik haritasını çıkarır. Ancak bu yöntemlerin en büyük yıldızı PET/BT’dir. Bu teknoloji, vücuda verilen özel bir şeker molekülünün kanser hücreleri tarafından nasıl tutulduğunu gösterir. Kanser hücreleri çok aktif oldukları için bu şekeri daha fazla kullanırlar ve PET/BT taramasında parlak noktalar olarak belirirler. Bu yöntem sadece lenf bezlerini değil aynı zamanda kemik veya karaciğer gibi uzak organlarda olası bir yayılımı da tek seferde gösterebilir. Eğer PET/BT, hastalığın uzak bir noktaya sıçradığını gösterirse, bu durum hastayı faydası olmayacak büyük bir lenf nodu ameliyatının yükünden kurtarabilir ve tedavinin yönünü doğrudan sistemik tedavilere çevirir.

Ameliyatta sentinel (nöbetçi) lenf nodu nasıl bulunur?

Sentinel nodu bulmak, adeta bir hazine avına benzer ve bu avda iki temel aracımız vardır: radyoaktif bir madde ve mavi bir boya.

Ameliyattan bir süre önce, tümörün bulunduğu bölgeye çok düşük dozda radyoaktif bir madde (teknetyum-99m) enjekte edilir. Bu madde, lenf yollarına girerek tıpkı kanser hücrelerinin izleyeceği yolu takip eder ve ilk durak olan sentinel lenf nodunda birikir. Ameliyat öncesi yapılan “lenfosintigrafi” adı verilen bir çekimle, bu radyoaktif maddenin nerede toplandığı bir harita üzerinde işaretlenir. Bu harita, cerraha ameliyatta nereye bakması gerektiğini söyleyen bir GPS gibidir:

Ameliyat başladığında ise ikinci bir işaretleyici devreye girer: mavi boya. Yine tümör bölgesine enjekte edilen bu özel boya da lenf yollarına karışır ve dakikalar içinde sentinel lenf nodunu ve ona giden kanalları maviye boyar. Cerrah, ameliyat sahasında hem radyoaktiviteyi ölçen “gama prob” adı verilen kalem benzeri bir cihaz kullanır hem de gözüyle maviye boyanmış dokuyu arar. Gama prob, radyoaktif noda yaklaştıkça artan bir ses çıkararak “sıcak-sıcak” der gibi yol gösterir. Genellikle hem “sıcak” olan (yani radyoaktif) hem de “mavi” olan nod, sentinel nod olarak kabul edilir ve çıkarılarak patolojiye gönderilir. Bu ikili yöntem doğru nodun bulunma oranını %98’lerin üzerine çıkarır.

Lenf nodu ameliyatı sonrası patoloji raporu neden bu kadar önemlidir?

Ameliyatla çıkarılan lenf bezleri, tedavinin en kritik aşaması olan patolojik incelemeye gönderilir. Patoloji raporu, sadece “kanser var” veya “yok” demekle kalmaz, aynı zamanda hastalığın karakteri ve yaygınlığı hakkında paha biçilmez detaylar sunar. Bu rapor, bundan sonraki tedavi adımlarını belirleyecek olan nihai yol haritasıdır.

Raporda en çok dikkat edilen unsurlardan biri, kaç tane lenf bezinde kanser hücresi bulunduğudur. Örneğin meme veya kolon kanserinde, pozitif nod sayısı arttıkça hastalığın nüks etme riski de artar. Bu bilgi, kemoterapinin gerekli olup olmadığını, gerekliyse ne kadar güçlü olması gerektiğini belirler.

Bir diğer önemli kavram ise “lenf nodu oranıdır” (LNR). Bu pozitif çıkan lenf bezi sayısının, toplam çıkarılan lenf bezi sayısına bölünmesiyle elde edilir. Şöyle düşünün: 20 lenf bezinden sadece birinde kanser saptanması (LNR = 0.05) ile 5 lenf bezinden birinde kanser saptanması (LNR = 0.20) aynı şey değildir. Her iki durumda da bir pozitif nod olsa da ikinci senaryo daha yüksek bir risk taşıdığına işaret edebilir. Bu oran cerrahinin ne kadar kapsamlı yapıldığı hakkında da bir fikir verir. Eğer yeterli sayıda lenf bezi çıkarılmazsa (örneğin kolon kanseri için en az 12 nod hedeflenir), aslında pozitif olan bir hastanın nodları temizmiş gibi raporlanabilir. Bu “evre kayması” durumu hastanın alması gereken hayati bir tedaviden mahrum kalmasına neden olabilir. Bu yüzden cerrahın görevi, onkolojik olarak yeterli sayıda lenf bezini temizlemektir.

Lenf nodu ameliyatlarının olası riskleri ve komplikasyonları nelerdir?

Her cerrahi işlem gibi, lenf nodu diseksiyonlarının da potansiyel riskleri ve yan etkileri vardır. Bu risklerin ne olduğu ve ne sıklıkta görüldüğü, ameliyatın yapıldığı anatomik bölgeye göre değişiklik gösterir.

Lenfödem

Bu belki de en çok bilinen ve en çok endişe edilen uzun vadeli komplikasyondur. Lenf sisteminin bir kısmının çıkarılması veya hasar görmesi sonucu, lenf sıvısının kol veya bacakta birikerek kalıcı şişliğe neden olmasıdır. Lenfödemin kesin bir tedavisi yoktur, bu yüzden yönetim, risk azaltma ve kontrol üzerine kuruludur. Riski, çıkarılan lenf bezi sayısı ve o bölgeye radyoterapi uygulanıp uygulanmaması doğrudan etkiler. Sentinel nod biyopsisi, tam diseksiyonlara göre bu riski önemli ölçüde azaltmıştır. Lenfödem riski taşıyan hastaların hayat boyu dikkat etmesi gereken bazı önemli noktalar vardır:

• Etkilenen kolu veya bacağı her türlü kesik, yanık, böcek ısırığı gibi travmalardan korumak
• O koldan veya bacaktan kan aldırmamak, iğne yaptırmamak, tansiyon ölçtürmemek
• Cildi sürekli nemli tutarak enfeksiyonlara karşı korumak
• Sıkı ve dar giysiler, saat veya takılar kullanmamak
• İdeal vücut ağırlığını korumak

Seroma

Ameliyat sahasında, cerrahi boşlukta lenf sıvısı ve serum birikmesidir. Özellikle koltuk altı ve kasık ameliyatlarından sonra sık görülür. Genellikle vücut tarafından zamanla emilir, ancak büyük ve rahatsızlık veren seromaların bir iğne yardımıyla boşaltılması gerekebilir. Ameliyat sonrası konulan drenler, seroma oluşumunu engellemek için kullanılır.

Sinir Hasarı

Ameliyat sahasından geçen duyu veya motor sinirleri, diseksiyon sırasında risk altındadır.

• Koltuk Altı Ameliyatları: Üst kolun iç kısmında kalıcı uyuşukluk (çok sık görülür ve beklenen bir durumdur), kürek kemiğinin kanat gibi dışarı çıkması (winged scapula) veya kolu geriye doğru çekmede güçsüzlük gibi sorunlar yaşanabilir.
• Boyun Ameliyatları: Omuz düşüklüğü ve ağrı (en ciddi fonksiyonel sorundur), alt dudak kenarında sarkma veya dilde uyuşukluk gibi sinir hasarları görülebilir.
• Kasık Ameliyatları: Uyluğun ön yüzünde uyuşukluk sık görülür.

Bu sinir hasarlarının bir kısmı geçici olabilirken, bir kısmı kalıcı fonksiyon kayıplarına yol açabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon, fonksiyonları en üst düzeyde korumak için hayati önem taşır.